Demande de dispositif prévisionnel de secours

Tout dispositif prévisionnel de secours doit faire l'objet d'une demande écrite de l'organisateur à l'association prestataire. Cette demande doit être signée par l'organisateur, qui atteste ainsi l'exactitude des éléments déclarés. Les champs marqués d'un astérisque * sont obligatoires.

Organisme demandeur

Raison sociale

Adresse

Téléphone

Portable

Fax

E-mail

Représenté par

Fonction

Représentant légal

Fonction du représentant légal

Caractéristiques de la manifestation

Nom

Activité / type

Course à pied, concert, spectacle, vélo…

Date *

Début *

Fin *

Nom du contact sur place

Portable du contact

Fonction du contact

Téléphone fixe du contact

Adresse de la manifestation

Circuit

OuiNon

Superficie

Distance maximale entre les deux points les plus éloignés

Risques particuliers

Nature de la demande

Vous souhaitez notre présence pour *

Le publicLes acteurs (participants, sportifs, artistes…)

Effectif du public

Effectif maximal présent simultanément, et non cumulé dans le temps.

Tranche d'âge du public

Effectif des acteurs

Tranche d'âge des acteurs

Durée de présence du public

Les repas des secouristes sont-ils fournis par l'organisateur ?

Oui, l'organisateur fournit les repasNon, à facturer par l'association

Comportement prévisible du public (si présence pour le public) *

Si votre activité n'est pas citée, retenez la plus proche en termes de risques. En cas de cumul d'activités, retenez la plus élevée.

Public assis : spectacle, cérémonie cultuelle, réunion publique, restauration, rendez-vous sportif…Public debout : cérémonie cultuelle, réunion publique, restauration, exposition, foire, salon, comice agricole…Public debout : spectacle avec public statique, fête foraine, rendez-vous sportif avec protection du public par rapport à l'événement…Public debout : spectacle avec public dynamique, danse, feria, fête votive, carnaval, spectacle de rue, grande parade, rendez-vous sportif sans protection du public par rapport à l'événement…Événement se déroulant sur plusieurs jours avec présence permanente du public : hébergement sur site ou à proximité

Personnes ayant des besoins particuliers

Communication (traducteur…)

Déplacement (chaise roulante…)

Autres besoins

Environnement et accessibilité du site

Structure

Permanente (bâtiment, salle en dur)Non permanente (gradins, tribunes, chapiteaux)

Types de structures

Voies publiques

OuiNon

Dimension de l'espace naturel (hectares)

Distance de brancardage (mètres)

Longueur de la pente du terrain (mètres)

Talus, escaliers, voies d'accès non carrossablesProgression des secours rendue difficile par la présence du public

Autres conditions d'accès difficiles

Structures fixes de secours public les plus proches

Centre d'incendie et de secours de

Distance

Structure hospitalière de

Distance

Délai d'intervention des secours publics (si présence pour le public) *

Délai de route entre le centre d'incendie et de secours (doté d'une ambulance) ou la structure hospitalière et le point d'accès le plus défavorisé du site, auquel s'ajoute le temps d'activation et de regroupement des secours publics.

10 minutes ou moinsPlus de 10 minutes et 20 minutes au plusPlus de 20 minutes et 30 minutes au plusPlus de 30 minutes

Documents joints

Arrêté municipal et/ou préfectoralAvis de la commission de sécuritéPlan du siteAnnuaire téléphonique du site

Autres documents

Téléverser un plan ou des instructions

PDF, JPEG ou PNG, 4 Mo au total.

Signature

Nom et prénom du signataire

Signature du demandeur *

J'atteste l'exactitude des éléments portés dans ce document et en assume l'entière responsabilité. *J'accepte que ces informations soient traitées par l'AMS Croix Blanche pour étudier ma demande, établir le devis et organiser le dispositif de secours. *